リハビリ添書の書き方!短時間で伝わる文章に仕上げるコツ

2019年3月10日

ダイ吉
ダイ吉
皆さんこんにちは、理学療法士のダイ吉です!

突然、他院からリハビリの添書を求められる時、皆さんはどうしていますか?

本文だけでも大変なのに、さらに封筒に宛名を書いたりしたりと、結構、手間が掛かる大変な業務ですよね。

新人PT
新人PT
自分は特に作成が遅くて、業務時間内に終わらなくて、つい残業しちゃいます…。
ダイ吉
ダイ吉
最初は時間が掛かるけど、コツを掴めばサクサク書けるよ。

そこで今日は、リハビリ添書の書き方について解説していきたいと思いますので、参考になればと思います。

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リハビリ添書とは

リハビリ添書とは、情報提供書と呼ばれる書類で、1人の患者さんの申し送りを記載したものになります。

書類による連携は、リハビリのスムーズな再開を実現しますので、患者さんだけではなく、セラピストにとってもありがたい存在なのです。

誰が書くのか?

対象者を担当した、PT、OT、STが書きます。

1通の書式に、3つ全部を書く場合もありますし、各職種に分けて送る場合もあります。

例えば、転院先がPTしかやらないから、PTだけでいいよ!と言われることもあります。

依頼があった場合、どのリハビリの情報が欲しいのか、必ず確認しましょう!

どこに送るのか?

添書は、急性期から回復期、回復期から長期療養にといった、リハプログラムや経過を伝える、バトンのようなものです。

よって、急性期病棟のスタッフは、書くことはあっても、貰うことはありません。

また、終末期病棟のスタッフなら、貰うことはあっても、書くことはないでしょう。

ということは、回復期のスタッフは、たくさん貰うし、たくさん送ることになるのですから、かなり大変だと言えますね…。

添書で申し送る情報

では、実際に添書を書く際に、これだけは書いて欲しいという情報を、5つ挙げます。

初期評価の情報

まずは、初めて介入した時に実施した、検査や評価の結果を情報提供します。

本人の主訴やHope、筋力や麻痺といった機能面の情報、基本動作や、その他のADLに関する介助量などの情報を記載します。

ROMテストやMMT、周径の結果など、数値で書いてあげると、次の担当セラピストも共有できるので、喜ばれるんじゃないでしょうか。

ここは、できるだけ詳細に書きましょう。

好みや性格の情報

続いて、患者さんのキャラクターを書きます。

 こんな話が好きだ!

 こんなリハビリをすると喜ぶ!

このような情報って、セラピストにとって、メチャクチャありがたいんですよね。

易怒的や楽観的など、性格に関する情報があれば、患者さんに適した関り方ができますので、コミュニケーションが取りやすいのです。

よって、本人のリハビリに対する意欲や、ご家族の介護力、自宅環境などの家族背景なども、記載できると良いかと思います。

内容としては、

 元々、無口であまりしゃべらない

 痛みに弱いのでマッサージは軽めが良い

 家族と不仲なので、この話は避けていた

こんな感じで情報を提供し、次の施設のリハビリを支援してあげましょう。

新人PT
新人PT
NGワードや、地雷なんかは本当にありがたいです…。
ダイ吉
ダイ吉
うんうん、だから僕は必ず書くようにしてるんだ。

リハビリ内容に関する情報

次は、治療方針やゴール設定など、リハビリの内容を具体的に書いていきます。

中には、プログラム名だけが書いてあり、内容が全く想像できない添書もあります。

 #1:リラクゼーション

 #2:抗重力運動

 #3:ADL訓練

 #4:歩行訓練

うちではこんな感じでやってました!って、そんなんで分かるか!

さらに、

STG:体力の維持増強

LTG:歩行能力の向上

これを目標に介入していました!って、曖昧すぎるやろがい!

まぁ、こんな内容にならないよう、環境や条件、回数やセット数など、できるだけ読み手のことを考えて書きましょう。

自分が貰っても嬉しい情報が、添書の基本です!

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現在の状況について

次は、最終評価の結果を記載します。

入院時や初期介入時と比較して、健康状態を含めて、向上したもの、悪化したものを挙げていきます。

また、介助量の変化や、歩行器や車椅子など、補装具の導入などがあれば、それも記載していきましょう。

[現在の進捗状況]

起立性低血圧も改善し、30分の車椅子乗車が可能となってます!

 

平行棒内であれば、見守りで歩行が可能になりました!

 

健康状態が安定したので、歩行器で院内フリーで歩いています!

初期評価時と比較して、どこがどう良くなったのか、経過が伝わるように、具体的に記載してあげましょう。

最後は、自分が介入した総括として、ゴールの達成度、経過に対する考察、リハ添書の送付先で、続けて欲しいプログラムを記載します。

今後の課題について

最後は、申し送る段階で残ってしまった、今後の課題を申し送ります。

これは、この病院ではここまで達成したが、今後はそちらで支援して頂きたい!という、切れ目のないリハビリを実現するためです。

よって添書の文末は、

 リハビリテーションの継続をお願いします

 御高診お願い申し上げます

 今後の連携をよろしくお願い致します

こんな定型文で〆ることで、「後は任せた!」というメッセージにしましょう。

添書の注意点について

続いては、添書に関係する注意点ついてです。

恥をかかないためだったり、不要なトラブルを避けるためですので、しっかりと守って頂きたいと思います。

宛先の書き方

当然ですが、住所や郵便番号にミスが無いか、誤字や脱字については、必ずチェックします。

そして、宛名は略さずに、

「医療法人〇〇会 〇〇病院」

と記載し、続いて

「リハビリテーション科」

などの部門を記載します。

そして最後に、

「担当ケアマネージャー〇〇様」

と、職種や名前が続くのが一般的です。

もしも、担当者が未定だったり、担当者の名前が分らない場合には、

 担当理学療法士様

 リハビリ担当者様

と、記載しておくと良いでしょう。

また、面倒臭いのですが、医療業界に根強く残っている「御机下」や「御侍史」を、最後に付け加えるのが通例となっております。

例)猫田 虎吉 様 御机下

御机下(ごきか/おんきか)
直接渡すほどの立派なものではありません、恐れ多いので、机の下にそっと忍ばせておきます…。
という意味。

例)鈴野 タマ夫 様 御侍史

御侍史(ごじし/おんじし)
先生に、直接お送りするなんて滅相も御座いません。お付きの人に送るのが精一杯です…。
という意味。

様+御=二重敬語となり、一般的ではありませんが、ここではなぜかOKとなっております。

「越後屋、お主も悪よのぅ~」

「いやいや、御代官様ほどではありませぬ」

定番中の定番である、このやり取りでも、二重敬語は使用されていますね。

どうしても抵抗がある場合は、

「〇〇様 机下」と記載して

「御」を抜いたら良いかと思います。

新人PT
新人PT
う~ん、日本らしいですね…。
ダイ吉
ダイ吉
めんどくさっ!ってなるけど、まぁ仕方ないよね。

あと最後に、封筒の左側に「リハビリ添書在中」と赤い字で書き、一般の封書とは違う重要書類であることを強調しておきましょう!

専門用語は控える

相手がケアマネージャーさんの場合や、訪問で関わる看護師さんの場合には、専門用語の乱用は控えましょう(バイタルなどはOK)。

また、特異的な疾患にのみ使用されるスケールなどを、当たり前のように使用しない、といった配慮も必要になります。

例えば、筋緊張の状態を、MASでグレード1+です!と書いても伝わりませんよね。

それよりも、筋肉が少しだけ突っ張ります、という言い方の方が良いと思われます。

添書は、知識をひけらかすためにあるのではないので、できるだけ噛み砕いて説明し、相手に伝えることだけを優先しましょう。

中身を見られるリスク

添書については、直接次の施設や病院、担当ケアマネージャーさんに郵送することが多いです。

しかし、場合によっては、患者さんに手渡しすることもあります。

例えば、臨時退院となり、急いで添書を作成した場合や、すぐにリハビリを再開したい時などは、仕方なく手渡しになります。

そのような場合、患者さんやそのご家族に、中身を見られる可能性を考慮して下さい。

 「クレームが多くて大変だった」

 「これ以上の改善は望めない」

 「進行が早いので在宅継続は難しい」

このような内容は、ダイレクトに書くのではなく、遠回しに伝えるようにしましょう。

また、患者さんが紛失してしまう可能性もありますので、匿名化するなど、病院の指針に従って個人情報漏洩予防に努めましょう。

おわりに

リハ添書作成は、結構エネルギーが入る仕事だと思います。最初のうちは、上司や先輩からアドバイスを受けてみて下さい。

そして、何度も書き直すうちに、徐々にコツが掴めてくると思います。

それまでは、前述したポイントと、注意点を参考にして頂ければ幸いです。

ダイ吉
ダイ吉
それでは、皆さんが伝わりるリハ添書が書けますように。

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